近年來，患者以篡改病歷資料為由，主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件屢見不鮮。但考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)務(wù)操作，并不能一概將其對(duì)病歷資料的修補(bǔ)行為認(rèn)定為篡改。本案以“補(bǔ)充或修正行為是否干擾診療行為記錄的完整性和客觀性”作為判斷合理的修補(bǔ)行為與存在過錯(cuò)的篡改行為之間的界限，以解決實(shí)務(wù)中認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一的問題。

基本案情

2021年2月12日下午，江西省寧都縣朱某因咳嗽、胸悶伴呼吸困難到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診。次日，朱某再次來到衛(wèi)生院就診，醫(yī)生將其收治入院，并進(jìn)行輔助檢查及治療。2月14日查房記錄顯示，朱某仍有胸悶伴呼吸困難，氣喘較前緩解，心電圖顯示“竇性心動(dòng)過速，顯著ST壓低”，超聲檢查提示“彌漫性肝病聲像，考慮輕度脂肪肝、雙腎結(jié)石”。

2月15日上午9時(shí)，朱某在輸液過程中突然出現(xiàn)下肢繃直、意識(shí)障礙等情況。衛(wèi)生院醫(yī)生進(jìn)行搶救未果，撥打“120”急救電話求助。12時(shí)20分，急救人員將朱某抬出病房，但朱某上車不久即心跳停止，被宣布死亡。寧都縣衛(wèi)生健康委于當(dāng)晚封存病歷資料。因發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生院存在封存當(dāng)日補(bǔ)寫病歷資料的問題，原告李某甲等人對(duì)封存資料的真實(shí)性提出異議并拒絕簽名。

為查明朱某死因，經(jīng)雙方委托，南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理與法醫(yī)學(xué)系出具《醫(yī)療事故爭議尸檢報(bào)告書》，尸檢意見顯示：朱某符合患間質(zhì)性心肌炎導(dǎo)致急性心力衰竭死亡，其所患慢性腎盂腎炎和機(jī)化性肺炎對(duì)死亡起輔助促進(jìn)作用。

原告李某甲、李某乙等訴稱：衛(wèi)生院未及時(shí)安排患者住院觀察、密切監(jiān)測患者病情，在患者情況出現(xiàn)異常時(shí)，也未采取有效措施進(jìn)行搶救，在診治過程中存在多項(xiàng)過錯(cuò)，且在患者死亡后，存在篡改病歷行為，依據(jù)《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條規(guī)定，應(yīng)直接認(rèn)定衛(wèi)生院對(duì)患者的死亡存在過錯(cuò)，并承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

被告衛(wèi)生院辯稱：在對(duì)患者朱某的診療過程中，醫(yī)務(wù)人員的診療行為符合規(guī)范且履行了應(yīng)盡的告知義務(wù)，患者出現(xiàn)病情變化后，醫(yī)務(wù)人員搶救積極、及時(shí)，患者的死亡實(shí)屬其病情突然惡化所致，未經(jīng)鑒定，患者家屬并無證據(jù)證明衛(wèi)生院存在過錯(cuò)，請(qǐng)求法院駁回患者家屬的訴訟請(qǐng)求。

裁判結(jié)果

江西省寧都縣人民法院于2022年6月30日作出民事判決：限衛(wèi)生院于判決生效之日起二十日內(nèi)賠償李某甲等因朱某死亡所造成的死亡賠償金、喪葬費(fèi)、尸檢費(fèi)、冰凍費(fèi)、尸檢輔助費(fèi)、精神損害撫慰金以及親屬處理喪葬事宜的誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等各項(xiàng)損失共計(jì)778468元，駁回李某甲等的其他訴訟請(qǐng)求。

該衛(wèi)生院向贛州市中級(jí)人民法院提出上訴。贛州市中級(jí)人民法院于2022年11月17日作出民事判決，駁回上訴，維持原判。

裁判理由

《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。

法院生效裁判認(rèn)為，本案中，衛(wèi)生院事后補(bǔ)充填寫的內(nèi)容包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、特殊檢查（治療）同意書。衛(wèi)生院就此辯解，其補(bǔ)充填寫的內(nèi)容并沒有涉及醫(yī)療方案，不屬于篡改病歷資料。法院認(rèn)為，病歷資料對(duì)于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的意義在于其能完整、客觀地反映診療過程。判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷資料的補(bǔ)充是否構(gòu)成民法典所認(rèn)定的篡改，應(yīng)以其補(bǔ)充行為是否干擾診療行為記錄的完整性和客觀性為界限。

本案中，衛(wèi)生院補(bǔ)充填寫的“住院病案首頁”及“入院記錄”中，將入院診斷意見表述為“心力衰竭Ⅳ級(jí)”，與其初始“入院評(píng)估單”中的“上呼吸道感染”明顯不同。結(jié)合其他病歷資料的補(bǔ)充填寫情況分析，衛(wèi)生院對(duì)病歷資料的補(bǔ)充已經(jīng)干擾到對(duì)診療行為合理性的判斷，應(yīng)認(rèn)定為符合“篡改病歷資料”的情形。

此外，在本應(yīng)直接反映衛(wèi)生院向患者或其親屬告知醫(yī)療方案的“醫(yī)患交流記錄”中，告知內(nèi)容完全為事后補(bǔ)充填寫。衛(wèi)生院也無證據(jù)證明其在實(shí)施治療方案前，將方案及風(fēng)險(xiǎn)充分告知患者及家屬。據(jù)《中華人民共和國民法典》第一千二百一十九條規(guī)定，衛(wèi)生院亦應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

一審法院綜合查明事實(shí)，并考慮到衛(wèi)生院作為非三甲醫(yī)院的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療條件、醫(yī)療水平及專業(yè)程度等因素，酌定由衛(wèi)生院對(duì)朱某死亡的損害后果承擔(dān)80%的過錯(cuò)責(zé)任，處理未見明顯不妥。

案例注解

近年來，醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定一直是處理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是醫(yī)患雙方矛盾的癥結(jié)所在。在醫(yī)療過錯(cuò)證明中，病歷作為記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的主要載體，是司法鑒定的重要材料，也是審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中最重要的證據(jù)材料。一旦病歷被篡改，患方便難以完成對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)的證明，法院也很可能陷入無法查明事實(shí)的困境。

為了緩解醫(yī)患雙方證據(jù)不對(duì)等的問題，《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條也作出了相關(guān)規(guī)定。在確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在篡改病歷的情形時(shí)，推定其具有過錯(cuò)。但是，現(xiàn)行法律及司法解釋并沒有對(duì)篡改病歷的具體情形及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范。

本案是認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在篡改病歷情形的典型案例，裁判以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充或修正行為是否干擾診療行為記錄的完整性和客觀性為界限對(duì)此進(jìn)行判斷。

具體而言，應(yīng)先考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)修補(bǔ)的內(nèi)容是否影響對(duì)診療行為的合理性判斷。若可能直接影響，則應(yīng)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)上述存疑的病歷或瑕疵作出解釋。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠作出合理解釋，且有充分證據(jù)證明其修補(bǔ)之處并不影響對(duì)診療行為完整性和客觀性的判斷，則可以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在篡改病歷的情形；若解釋不合理，則應(yīng)對(duì)修補(bǔ)行為是否破壞了診療行為記錄的完整性和客觀性進(jìn)行分析認(rèn)定。

綜上，在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，因認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改病歷資料而推定其具有過錯(cuò)，需要結(jié)合個(gè)案中的具體查明事實(shí)作出判斷。考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)務(wù)操作，不能一概將對(duì)診療過程的修補(bǔ)行為認(rèn)定為篡改。

本案裁判要旨提煉出“補(bǔ)充或修正行為不應(yīng)干擾診療行為記錄的完整性和客觀性”，作為判斷合理的修補(bǔ)行為與存在過錯(cuò)的篡改行為之間的標(biāo)準(zhǔn)及界限，對(duì)此類案件的處理具有一定參考價(jià)值。

法官點(diǎn)評(píng)

判定病歷篡改要把握兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

以“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”“民事案件”“判決書”“民事一審”“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”附加“《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條”或“《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條”為關(guān)鍵詞，在中國裁判文書網(wǎng)進(jìn)行檢索，共檢索到文書1421篇；再附加“篡改病歷”關(guān)鍵詞，共檢索到文書340篇。由此可見，司法實(shí)踐中，患者以醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改病歷資料為由主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，相較其他6種推定過錯(cuò)的情形，占比為24%，較為普遍。

通過對(duì)樣本案例的內(nèi)容進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，在這些案例中，針對(duì)患方僅猜測但未實(shí)際發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在修改病歷資料行為的情形，各地法院的判決并無不同。一般對(duì)患方以篡改病歷為由，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的訴訟請(qǐng)求不予支持。只有在患方有證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在補(bǔ)充或修改病歷資料行為的情況下，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為能否構(gòu)成篡改，不同法院的認(rèn)定才存在較大差異。因此，對(duì)于實(shí)踐中醫(yī)院事后補(bǔ)充或修改病歷的行為在何種情況下可以認(rèn)定為篡改，從而適用過錯(cuò)推定原則，需要厘清。

在認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在篡改病歷情形時(shí)，不應(yīng)過分要求病歷的形式和內(nèi)容。若過于苛求，則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員過分關(guān)注病歷的書寫制作，花在患者身上的時(shí)間減少，由此可能帶來新的醫(yī)患矛盾。病歷是醫(yī)療糾紛案件處理中的關(guān)鍵證據(jù)，一旦被全盤否定，也容易造成案件處理陷入僵局。我國醫(yī)療過錯(cuò)的判定標(biāo)準(zhǔn)指的是醫(yī)療水平標(biāo)準(zhǔn)。如果將違反病歷制作規(guī)范作為裁決的主要依據(jù)，會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的范圍過大，罰不當(dāng)責(zé)。

筆者認(rèn)為，病歷資料對(duì)于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的意義在于其能完整、客觀地反映診療過程。判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷資料的修補(bǔ)是否構(gòu)成篡改，應(yīng)以其修補(bǔ)行為是否干擾診療行為記錄的完整性和客觀性為界限。從司法實(shí)踐的實(shí)際操作角度分析，至少應(yīng)把握好兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

一是修補(bǔ)的內(nèi)容是否足以影響對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的合理性判斷。判定篡改病歷的前提是醫(yī)療機(jī)構(gòu)修補(bǔ)的內(nèi)容對(duì)過錯(cuò)鑒定和案件事實(shí)認(rèn)定具有重要影響，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有對(duì)這部分內(nèi)容進(jìn)行篡改，才可能影響他人對(duì)診療行為的合理性判斷。同時(shí)，該部分診療信息應(yīng)確實(shí)與醫(yī)療損害結(jié)果之間存在關(guān)聯(lián)。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)將病歷中諸如診斷結(jié)果、風(fēng)險(xiǎn)告知、治療方案、疾病反映等涉及診療行為合理性的關(guān)鍵性內(nèi)容予以變更，就足以認(rèn)定其存在篡改病歷的情形。

二是修補(bǔ)行為是否破壞了診療行為記錄的完整性和客觀性。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)修補(bǔ)病歷資料可能直接影響對(duì)診療行為的合理性判斷的情況下，可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)存疑的病歷作出解釋。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠作出合理解釋，且有充分證據(jù)認(rèn)定其修補(bǔ)之處并不影響對(duì)診療行為完整性和客觀性的判斷，則可以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在篡改病歷的情形。